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直立性低血壓

暈厥是由于短暫的全腦組織灌注降低而導致的一過性意識喪失(transient loss of consciousness,TLOC),以快速發作、短時間和自發性的完全恢復為特點。依據病理生理機制的不同將暈厥分為三類:神經反射性暈厥、直立性低血壓(orthostatic hypotension,OH)和直立性不耐受綜合征及心源性暈厥。

常見原因神經源性分為原發性及繼發性,原發性中常見的有單純自主神經衰竭、多系統萎縮、帕金森病合并自主神經衰竭、路易體癡呆、急性家族性自主神經功能異常、慢性自主神經衰竭等。有學者在一項長達7年的研究隨訪中發現新發帕金森病患者中,由于交感神經和副交感神經功能的衰竭,其中14%的患者合并OH。常見的繼發性病因主要有脊髓病變及周圍神經病變相關疾病,如糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷等;非神經源性主要包括心源性、主動脈狹窄、快速型心律失常、靜脈淤血、以及大運動量活動、發熱、炎熱環境甚至長時間立臥位。其他常見的病因還包括藥物因素,如乙醇、血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類藥物、抗抑郁劑、α阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。臨床上血容量不足,如出血、腹瀉、嘔吐等亦可導致OH的發生。

OH患者臨床表現差異較大,輕者可無任何癥狀,有癥狀者多在站立后幾分鐘內出現全身乏力、疲倦、發抖、焦慮、惡心等先兆癥狀,嚴重時暈厥,臥位后癥狀逐漸緩解。臨床表現與各器官灌注不足有關,腦灌注不足時表現為眩暈、視力受損、昏厥等。肌肉灌注不足表現為枕骨下、頸肩部、臂部肌肉疼痛,腰背部或臀部肌肉痛,腓腸肌跛行;心肌灌注不足會出現心絞痛;腎臟灌注不足表現為少尿等。癥狀有時出現于特定的時間,如晨起、餐后、或攝鹽、攝水減少時,老年人常在長期臥床或開始服用某種藥物后。

直立性低血壓的治療目標是減少癥狀,改善生活質量,減少跌倒和暈厥的發生。因為該疾病是自主神經功能障礙的表現,恢復正常的血壓并不是一個現實的治療目標。相反,保持直立后的血壓在大腦自動調整的范圍內(收縮壓約90mmHg)將幫助患者減少癥狀。

健康教育對有效治療直立性低血壓是至關重要的。首先,避免可能引發癥狀和暈厥的誘發因素其次,使用簡單的物理措施減少血壓下降,如雙腿交叉站立、下蹲和緊繃大腿及臀部肌肉。

藥物誘發的自主神經功能失調可能是體位性低血壓性暈厥最常見的原因,主要治療方法是停藥,僅有少數患者由于病情不能停藥。

心臟起搏器對直立性低血壓的治療是很有限的。然而,如果合并心臟變時性功能不全(即竇房結對運動或代謝等病理生理變化喪失應有的正常心率反應)的直立性低血壓患者,尤其是老年患者,起搏器植入也可以考慮。

對大多數患者而言,非藥物治療措施是有效的,但癥狀嚴重、發作頻繁的直立性低血壓患者通常需要聯合使用抗低血壓的藥物。盡管這些藥物在臨床上廣泛使用,但其療效一再受到質疑,并且能夠使用的藥物種類極少,現如今只有屈西多巴和米多君在一些小的隨機試驗中有陽性結果,而阿莫西汀、氟氫可的松、吡斯的明、麻黃堿及偽麻黃堿、去氨加壓素在文獻中雖有所提及,但均缺少多中心的隨機對照臨床試驗研究。

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